■ 原稿について

ファックスご利用の場合

専用の記入用紙（PDFファイル形式）をご用意しております。ダウンロードしてお手持ちのプリンターで印刷・必要事項を記入いただき、ご注文後にファックスでお送りください。
※用紙の印刷が出来ない場合は、当社よりファックスでお送りすることも可能です。ご希望の方はお申し付けください。

お買い物カゴの備考欄にご記入いただく場合

こちらのテンプレートをコピーしてご利用ください。■が必要事項になります。

～～～～～～コピー＆ペーストここから～～～～～～
指定居宅サービス事業者の指定票
事業所名… ■■■■■
事業所番号… ■■■■■
所在地… ■■■■■
通常の事業実施地域… ■■■■■
管理者… ■■■■■
従業員の員数… ■■■■■
営業日… ■■■■■
営業時間… ■■■■■
利用料… ■■■■■
サービスの種類… ■■■■■
～～～～～～コピー＆ペーストここまで～～～～～～
※印で複数記載の必要なものは全てご記入ください。